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湖北省鄂州市人民政府


鄂州市人民政府关于印发《鄂州市新型农村合作医疗制度实施办法》（试行）的通知


鄂州政发〔2006〕28号

各区人民政府，各街道办事处，市直各部门：
《鄂州市新型农村合作医疗制度实施办法》（试行）经湖北省新型农村合作医疗协调领导小组办公室同意，并经市政府常务会讨论通过，现印发给你们，请各地、各单位认真贯彻执行。



二OO六年十一月十日　　

鄂州市新型农村合作医疗制度实施办法
（试行）

第一章 总 则

第一条　为认真贯彻落实《中共中央构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，建立新型农村合作医疗制度，逐步提高农村居民健康水平，制订本实施办法。
第二条　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
第三条　坚持农民自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、大病统筹、小病补偿、公开公平、民主监督的原则。
第四条　户口在本市的农村居民以户为单位均可参加新型农村合作医疗。
第五条　新型农村合作医疗实行“市办市管”的管理体制。

第二章 组织机构

第六条　成立市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市合管委），负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作，提出修改和完善本实施办法的建议和意见。
市合管委下设办公室（以下简称市合管办），为新型农村合作医疗经办机构，负责全市新型农村合作医疗的业务管理和日常工作。各区及乡（镇）设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称区、乡合管办），为市合管办委托经办机构。村成立新型农村合作医疗管理小组。市财政、农业、卫生、民政、发改委、食品药品监督管理、广播电视、审计、监察、物价、农村信用合作社、扶贫办等部门和单位应当根据有关规定，按照各自职责做好新型农村合作医疗工作。
第七条　各级合管办的主要职责：
市合管办主要职责:
（一）贯彻落实党和国家有关新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本市实际拟定推行新型农村合作医疗制度的具体规定和相关配套措施，经批准后组织实施；
（二）负责新型农村合作医疗定点服务医疗机构的资格审查、确认，并负责对其服务质量和费用水平的审查和监督；
（三）依照有关规定对提供新型农村合作医疗服务的机构和管理人员实行监管；
（四）负责市内医疗费用的核销工作，负责对市外住院医疗费用按规定报销；
（五）制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
（六）负责新型农村合作医疗证、卡、表、册的制作与核发；
（七）负责调解新型农村合作医疗制度运行中发生的争议、纠纷；
（八）协助有关部门筹集新型农村合作医疗基金，负责新型农村合作医疗基金的使用和管理；
（九）为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
（十）负责对区、乡（镇）新型农村合作医疗管理人员进行培训、考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处。
区级合管办主要职责:
（一）协助市合管办做好贯彻落实党和国家有关新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本区实际认真执行市制定的新型农村合作医疗制度的具体规定和相关配套政策；
（二）负责农村合作医疗的组织协调工作；
（三）协助有关部门筹集新型农村合作医疗基金；
（四）为农村合作医疗参与者提供咨询服务；
（五）负责镇村一体化服务网络建设，对乡（镇）、村医疗机构服务质量进行监管；
（六）建立合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报合作医疗信息。
乡（镇）合管办的主要职责：
（一）负责本乡（镇）新型农村合作医疗的组织协调工作；
（二）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
（三）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
（四）负责门诊医疗费用的审核与报销工作，对住院医疗费用报销凭据进行初审，按规定核销；
（五）与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
（六）报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
（七）对村级管理人员进行培训和考核；
（八）落实上级交办的其他任务。
村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：
（一）协助收取新型农村合作医疗基金；
（二）监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
（三）对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；
（四）协助组织农民参加体检和建立健康档案。
第八条　成立市新型农村合作医疗监督委员会，负责全市新型农村合作医疗的监督工作，对新型农村合作医疗基金的收支情况、参与新型农村合作医疗服务的医疗机构服务质量和收费情况以及新型农村合作医疗参与者的就医行为实行监督检查，对新型农村合作医疗实施方案、规章制度等提出修改意见。

第三章　参合农民的权利和义务

第九条　户口在本市参加新型农村合作医疗的农村居民（含外出务工、经商农民）必须以户为单位参加。
第十条　农民参加新型农村合作医疗，须以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行交费义务后，为每个农户建立门诊家庭账户，发给《鄂州市新型农村合作医疗证》。
第十一条　参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医疗费用补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。
第十二条　参加合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第十三条　参加新型农村合作医疗的农村居民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在乡（镇）合管办，乡（镇）合管办在接到报告之日起7日内到市、区两级合管办办理注销等手续。

第四章　基金筹集

第十四条　新型农村合作医疗基金主要由农民个人自愿交纳、地方财政补助、中央财政补助三部分构成：
（一）参加新型农村合作医疗的农民每人每年交纳15元；
（二）区、乡两级财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助2元；
（三）市财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助3元；
（四）省财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助15元；
（五）中央财政按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。
第十五条　农村五保户、特困户、特困优抚对象参加新型农村合作医疗基金个人应缴部分，由市民政部门按省民政厅《湖北省城乡贫困群众医疗救助实施方案》（鄂民政发〔2004〕78号）文件精神代缴。
第十六条　鼓励集体经济组织、社会团体和个人扶持、资助新型农村合作医疗制度的资金由市财政部门统一接收，并及时进入市新型农村合作医疗基金专户。
第十七条　农民参加新型农村合作医疗采取边登记、边签订合同、边收取基金、边核发医疗证的方式进行。区、乡（镇）人民政府负责组织与协调，村组干部负责入户登记，乡（镇）合管办和卫生院受市合管办委托，负责与农户签订服务合同、核发《新型农村合作医疗证》；乡（镇）财政所负责收取新型农村合作医疗基金农户个人缴费部分，并及时存入市新型农村合作医疗基金专户。
第十八条　新型农村合作医疗制度执行的年度为每年的元月1日至12月31日，每年11月30日为农民参加下年度新型农村合作医疗的登记、缴费截止时间，逾期不补，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。2006年缴纳时间可月31日。
第五章　基金管理

第十九条　新型农村合作医疗基金实行以市为单位统筹，由市财政在市农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金账户，专户管理，专款专用，封闭运行。
第二十条　市合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责编制新型农村合作医疗基金年度预算，年终及时编制年度决算，报市合管委和财政部门审批。
第二十一条　新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、大病救助金、风险基金：
（一）住院医疗基金占73.2%，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿；
（二）门诊医疗基金占21.8%，用于参加新型农村合作医疗人员门诊医疗费用的补偿；
（三）大病救助金占2%，主要用于当年住院医疗费用累计补偿超过封顶线病例及门诊大（慢）病的救助；
（四）风险基金占3%，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。风险基金滚存累计金额达到上一年度筹资总额的10%后不再提取。
住院医疗基金、大病救助金、风险基金由全市统筹管理；
门诊医疗基金按参合农民人均12元的标准核发到家庭账户，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。
第二十二条　门诊医疗费、住院医疗费由市合管办每月向定点服务医疗机构核拨一次。每月的前10日为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。

第六章　医疗补偿

第二十三条　参加新型农村合作医疗的农民当年因病接受治疗可获得医疗费补偿。
第二十四条　参加农村新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年12元标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年报销门诊医疗费用数额不得超过家庭账户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、材料费、处置费、输液费、输氧费、治疗抢救输血费、常规检查和常规治疗费用的补偿。住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：乡（镇）卫生院住院治疗的起付线标准为100元；市中医医院、市妇幼保健院、市三医院为300元；市中心医院为500元；市以上公立医院为800元。住院治疗费补偿封顶线为15000元，参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿：
（一）在乡（镇）卫生院住院治疗，医疗费用在101元至1000元补偿50%；1001元至2000元补偿55 %；2001元至4000元补偿60%；4001元以上补偿70%。
（二）在市中医医院、妇幼保健院、三医院住院治疗，医疗费在301至2000元补偿40%；2001元至4000元补偿45%；4001元至6000元补偿50%；6001元以上补偿55%。
（三）在市中心医院住院治疗的，医疗费在501至2000元补偿35%；2001元至4000元的补偿40%；4001元至6000元补偿45%，6001元以上的补偿50%。
（四）在市以上定点医疗机构住院治疗，医疗费用801至2000元补偿20%；2001元至4000元补偿25 %；4001元至6000元补偿30%；6001元至8000元补偿35%；8001元以上的补偿40%。
参合农民住院期间使用符合基本用药目录范围内的中药饮片，规定范围的中医适宜技术治疗疾病所发生的费用在本条各级各段报销比例基础上将补偿比例提高10个百分点。
参加新型农村合作医疗的孕妇住院分娩每人补助60元，由产妇出院时申请，由接生定点医疗机构直接予以补偿，对发生产科并发症、合并症的孕产妇发生的住院费用，按一般住院补偿标准予以报销，但不再享受定额补助。
第二十五条　住院医疗费补偿封顶线是指新型农村合作医疗基金为每个人在1年内累计补偿住院医疗费总额，即1年内不得超过15000元。
第二十六条　新型农村合作医疗补偿办法：
（一）门诊医疗费的补偿，汀祖镇作为门诊统筹试点，由鄂城区合管办制定《门诊医疗费用补偿办法》报市合管办批准后实施。其它乡（镇）实行门诊家庭账户，包干使用，就诊时由接诊的定点医疗机构直接补偿给患者；
（二）在本市内定点医疗机构住院发生的医疗费用，由提供服务的定点医疗机构按政策规定直接补偿给患者，定点医疗机构为患者补偿结算的原始凭证由所驻地的合作医疗委托经办机构初审汇总后定期到市合管办审核拨付；
（三）新型农村合作医疗参与者外出打工、暂住、探亲期间因病需要住院，原则上应回本市定点医疗机构住院治疗，因抢救、病情严重或病情发展快的患者异地住院实际发生的费用，按二十三条规定的相当级别医疗机构相应各段补偿数额的50%予以报销。外出打工、暂住、探亲时因病住院或经市合管办批准转到市外住院的，由就医者自出院之日起30日内到户口所在乡（镇）合管办按规定报销。报销时须携带服务医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医药费用清单（需病人或家属签字）、正规收据和《新型农村合作医疗证》、身份证、户口簿；
（四）因病情需要必须使用特殊材料的按特殊材料费用的20%比例补偿。
第二十七条　住院治疗期间除常规检查费用以外，因病情诊治需要进行其它特殊检查、检验所发生的费用总额在200元（含200元）以下的，按规定纳入住院补偿范围；总额超过200元的，按200元纳入住院补偿范围。
第二十八条　下列情形不纳入新型农村合作医疗补偿范围：
（一）斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、机动车辆造成的交通事故等所致医药费用；
（二）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；
（三）工伤、计划生育及家庭病床发生的医疗费用；
（四）使用《鄂州市新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；
（五）无有效转诊、转院手续或未经批准在非新型农村合作医疗定点医疗机构就诊发生的住院医疗费用；
（六）与疾病无关的检查费、治疗费和不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；
（七）无法抗拒的自然灾害、重大疫情流行和群发性中毒事件所发生的医疗费用；
（八）义眼、义肢、移植器官、美容、美体、视力和齿形矫正等费用；
（九）其它城镇职工医疗保险不予补偿的费用。

第七章　服务体系

第二十九条　市新型合作医疗管理办公室对参与新型农村合作医疗服务的市、乡（镇）、村三级医疗机构（村级医疗机构必须是实行镇村一体化管理的）实行资格确认、定点动态管理。经考核审查合格的，确认为新型农村合作医疗定点服务医疗机构，发给“新型农村合作医疗定点服务医疗机构”资格证书，并向社会公布。
第三十条　参加新型农村合作医疗的农民因病可凭本人的《新型农村合作医疗证》在鄂州市内自主选择优质、价廉、方便、安全的新型农村合作医疗定点服务医疗机构就诊。
第三十一条　新型农村合作医疗定点服务医疗机构在接诊参加新型农村合作医疗患者时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则（急诊抢救病人除外）。
第三十二条　新型农村合作医疗定点服务医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病需要。
第三十三条　新型农村合作医疗定点服务医疗机构应严格执行国家有关医疗服务收费标准和新型农村合作医疗服务项目结算标准，严格控制医疗费用的不合理增长，尽量减少患者医疗费用支出。
第三十四条　新型农村合作医疗定点服务医疗机构应严格执行《合作医疗基本用药目录》，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占85%以上。
第三十五条　参加新型农村合作医疗在住院治疗需要转诊到市外定点医疗机构的，转诊医疗机构出具转诊证明，及时到市合管办办理审批手续。急危重病人可先转院，但必须在3日内补办转诊审批手续。对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构及时转诊，患者病情稳定需进行康复治疗的，应回基层定点医疗机构继续治疗。
第三十六条　建立农民健康档案，每年由乡（镇）卫生院组织参加了新型农村合作医疗且本年度家庭成员没有使用合作医疗基金的农民进行一次健康检查，体检项目由市合管办确定，其体检费从门诊家庭账户中收取。
第八章　监督管理

第三十七条　市合管委应定期向市新型农村合作医疗监督管理委员会报告全市新型农村合作医疗运行情况，主动接受监督。
第三十八条　市审计、财政部门每半年对新型农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计，并向市政府、市合管委报告审计情况，向社会公示审计结果。
第三十九条　新型农村合作医疗定点服务医疗机构应公开新型农村合作医疗基本用药目录、医疗服务项目和手术项目结算标准、医疗费用补偿程序以及每月公示医疗费用补偿情况。
第四十条　市合管办应向社会公示参加新型农村合作医疗农民的权利与义务、新型农村合作医疗投诉电话，并自接到投诉之日起20个工作日内对投诉事项给予回复。

第九章　奖 惩

第四十一条　对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的定点服务医疗机构、新型农村合作医疗管理人员和医务人员，由市新型合作医疗管理办公室、市卫生局给予表彰、奖励。
第四十二条　新型农村合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由市卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和依法给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
（一）工作严重失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金损失的；
（二）贪污、截留、挪用新型农村合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属新型农村合作医疗补偿项目的；
（四）擅自更改参加新型农村合作医疗人员待遇的；
（五）其它违反新型农村合作医疗规定的。
第四十三条　新型农村合作医疗定点服务医疗机构及其人员有下列行为之一者，由市卫生行政主管部门视其情节轻重，分别给予警告、通报批评或依法给予经济处罚，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其新型农村合作医疗定点服务医疗机构资格。属医务人员个人行为的，由相关部门吊销其执业资格：
（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费纳入新型农村合作医疗基金支付的；
（二）违反新型农村合作医疗用药规定，目录外药品费用超过第三十四条规定比例的；
(三)住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过、药品使用情况，治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；
（四）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；
（五）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（六）将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；
（七）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通套取新型农村合作医疗基金的；
（八）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十四条　参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一者，市合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型农村合作医疗待遇6个月：
（一）将本人新型农村合作医疗证件借给他人使用的；
（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；
（三）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

第十章　附 则

第四十五条　本办法应用中的有关问题由市新型农村合作医疗管理办公室会同市卫生局负责解释。
第四十六条　本办法与上级有关规定不一致的，以上级规定为准。
第四十七条　本办法自2007年1月1日起实施。